Votre caisse d'assurance maladie refuse de vous rembourser des soins, de vous verser des indemnités journalières ou de prendre en compte une invalidité ou un accident du travail. Il est toujours possible de contester sa décision. Découvrez comment vous défendre.
Litiges avec la Sécurité Sociale : quels sont mes recours ? Istock

1- Dans quelles situations ?

En fonction de votre situation, 3 voies de recours :

Pour contester une décision d’ordre administratif comme un refus d’affiliation, de remboursement de soins ou de versement d’indemnités journalières, vous aurez à saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d’assurance maladie. . Pour contester une décision d’ordre médical, vous devez demander une expertise médicale* auprès de votre caisse d’assurance maladie, avant de saisir la commission de recours amiable. . Pour contester une décision concernant le classement dans une catégorie d’invalidité ou une incapacité permanente de travail, vous aurez à saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA), composée de deux experts et d’un médecin conseil.

Pas de panique : les décisions de refus de la CPAM indiquent toujours les voies de recours et les contacts si vous souhaitez en disposer.

* voir paragraphe 3

 

2 – Saisir les commissions

Tout dépend de la commission, mais en général, vous aurez à envoyer un courrier simple (à la CRA) ou en recommandé avec AR (à la CMRA) dans un délai de deux mois à compter de la date de la décision que vous contestez.

Dans le courrier : vous aurez à argumenter les motifs de votre contestation, et à joindre une copie de la lettre reçue.

Et ensuite : les commissions statuent sur pièces et en fonction des textes du Code de la sécurité sociale. Vous ne serez pas convoqué et recevrez par courrier la décision. De nouveau, si celle-ci ne vous satisfait pas, vous avez deux mois pour saisir le tribunal de grande instance auprès du pôle social.

Le coût : ces procédures sont gratuites.

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3 – Demander une expertise médicale

Si vous souhaitez contester une décision d’ordre médical comme la reconnaissance d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail, la première étape sera de demander une expertise médicale à votre caisse dans un délai d’un mois.

Comment : le courrier doit être envoyé en recommandé avec AR ou déposé au guichet de votre caisse contre un récépissé de dépôt. Vous aurez à préciser l’objet de votre contestation ainsi que le nom et l’adresse du médecin que vous désignez pour vous assister dans cette procédure.

La suite : un médecin expert est désigné pour vous ausculter. Votre médecin traitant peut vous assister.

Si l’Assurance-maladie maintient sa position, vous pouvez la contester dans un délai de deux mois.

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4 – Et aussi : faire appel au conciliateur

Il est possible de vous tourner vers le conciliateur de l’assurance maladie si vous estimez être victime d’un refus de soins (vous n’arrivez pas à trouver un médecin traitant pour vous prendre en charge, vous avez des difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste...).

Le conciliateur a pour vocation de rétablir une communication entre votre caisse et vous et à vous aider dans votre parcours de soins.

Comment le saisir : adressez un courrier au conciliateur de votre caisse d’assurance maladie en expliquant votre situation.

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