Complémentaire santé : comment fonctionnent les plafonds de remboursement

Afin d’encadrer la prise en charge des frais médicaux, les complémentaires santé fixent des plafonds de remboursement, correspondant au montant maximal pouvant être versé pour un soin ou sur une période donnée. Ces plafonds influencent directement le niveau de protection offert, mais leur fonctionnement peut toutefois manquer de lisibilité, en particulier lorsque plusieurs limites s’appliquent en parallèle.

Bien comprendre comment ils sont fixés, à quels soins ils s’appliquent et dans quelles conditions ils peuvent être atteints permet d’anticiper plus sereinement ses dépenses de santé et d’évaluer la cohérence d’un contrat avec ses besoins réels.

Qu’appelle-t-on un plafond de remboursement en complémentaire santé ?

Comment sont exprimés les plafonds de remboursement ?

Des remboursements exprimés en pourcentage du tarif de convention

Lorsque les garanties sont exprimées en pourcentage du tarif de convention, ce taux correspond au plafond de remboursement global, Assurance Maladie et complémentaire santé comprises.

Par exemple, une garantie annoncée à 150 % du tarif de convention signifie que l’ensemble des remboursements (Assurance Maladie + complémentaire santé) ne pourra pas dépasser 150 % de ce tarif de référence. Lorsque le professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires, la complémentaire santé intervient dans cette limite, ce qui peut laisser un reste à charge.

On retrouve souvent ce mode de calcul pour les consultations médicales, les actes techniques ou l’hospitalisation, lorsque les tarifs dépassent le tarif de convention. L’impact de ces pourcentages peut davantage être apprécié en comparant les garanties et les plafonds indiqués via un devis complémentaire santé.

Des plafonds exprimés en montants forfaitaires

Selon les soins concernés, le remboursement peut être limité par un forfait exprimé en euros. Autrement dit, le remboursement est limité à un montant précis, généralement calculé sur une année.

C’est notamment le cas pour l’optique, le dentaire ou certains soins spécifiques. Une fois le plafond annuel atteint, les dépenses supplémentaires ne donnent plus lieu à remboursement par la complémentaire santé, même si le poste est couvert.

Des plafonds qui varient selon les types de soins

Les plafonds de remboursement varient selon la nature des soins concernés. Cette différenciation permet d’adapter la prise en charge aux pratiques tarifaires et au niveau de dépenses généralement observé pour chaque poste.

Les soins courants : des plafonds souvent liés aux pourcentages

Pour les consultations, les actes médicaux ou les médicaments, les plafonds sont le plus souvent exprimés en pourcentage du tarif de convention.

Ils ont peu d’incidence lorsque les tarifs sont respectés, mais peuvent limiter la prise en charge en cas de dépassements d’honoraires.

Optique, dentaire et hospitalisation : des plafonds plus encadrés

Les soins plus coûteux, comme l’optique, le dentaire ou certaines prestations liées à l’hospitalisation, font fréquemment l’objet de plafonds forfaitaires, exprimés en euros sur une période donnée.

Ces plafonds définissent un montant maximal de prise en charge et expliquent les écarts de remboursement possibles d’un contrat à l’autre, même lorsque les garanties semblent comparables.

Que se passe-t-il une fois le plafond de remboursement atteint ?

Le plafond de remboursement correspond à une limite fixée par le contrat. Une fois atteint, la complémentaire santé n’intervient plus sur le poste concerné, y compris lorsque les soins se poursuivent dans l’année.

Au-delà du plafond prévu, la complémentaire santé cesse d’intervenir sur le poste concerné. Le cas échéant, seule subsiste alors la prise en charge de l’Assurance Maladie.

Vous pouvez notamment vous retrouver dans cette situation après plusieurs soins dentaires coûteux, ou si vous devez renouveler votre équipement optique, dont le coût dépasse le forfait annuel.

Anticiper les plafonds en fonction de ses besoins de santé

Les plafonds ne posent pas nécessairement de difficulté lorsqu’ils sont adaptés aux besoins de l’assuré. En revanche, ils peuvent entraîner un reste à charge plus élevé si les dépenses sont plus importantes que prévu.

Comment bien lire et comparer les plafonds de remboursement ?

Identifier les plafonds par poste de soins

Commencez par identifier les plafonds applicables à chaque poste de soins : soins courants, optique, dentaire ou hospitalisation.

Voici quelques points qui méritent une attention particulière :

• Le mode d’expression du plafond, en pourcentage du tarif de convention ou sous forme de forfait annuel ;

• La période sur laquelle le plafond s’applique (par acte, par équipement ou à l’année) ;

• Les éventuelles conditions spécifiques prévues au contrat.

Mettre les plafonds en regard de ses besoins

Un plafond doit toujours être apprécié au regard de ses habitudes de soins et de sa situation personnelle. Par exemple, un forfait optique peut être suffisant pour un renouvellement ponctuel, mais moins adapté en cas de besoins spécifiques ou réguliers.