Sécurité sociale et mutuelle : comment vos soins de santé sont-ils remboursés ?

Les frais pris en charge par la Sécurité sociale

C'est l'assurance maladie obligatoire qui détermine la base de remboursement pour tous les médicaments et tous les actes de soin. En fonction du type de dépense, elle applique un taux de remboursement qui peut ensuite être complété par la mutuelle. Dans certains cas, une participation forfaitaire de 1€ peut rester à la charge de l'assuré.Pour une consultation chez un médecin généraliste, par exemple, la base de remboursement est de 25€ et le taux de remboursement par la Sécurité sociale est de 70% avec participation forfaitaire de 1€. Elle rembourse alors 16,50€, soit 25 x 70% - 1€. Dans certaines situations, il peut arriver que l'assurance maladie obligatoire rembourse 100% des actes et médicaments. C'est notamment le cas pour les bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle), pour les personnes victimes d'une affection longue durée, pour les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et pour les assurés victimes d'un accident du travail.

Les frais pris en charge par la mutuelle

L'assurance maladie complémentaire offre un remboursement entre la base de remboursement (25€ pour une consultation chez le généraliste par exemple) et la prise en charge véritable de l'assurance obligatoire. Si la Sécurité sociale prend en charge 16,50€ pour une consultation chez le médecin à 25€, votre mutuelle vous remboursera les 8,50€ restant à votre charge. Il arrive également qu'une mutuelle prenne en charge les dépassements d'honoraires.